실손보험 청구 간소화 서비스 10월 시행, 실손보험 세대 구분법과 4세대 할인할증
그동안 서류를 챙겨 제출하기 귀찮다는 이유로 실손보험 청구를 미뤄왔지만 올해 10월부터는 병원에서 보험금 청구에 필요한 서류를 대신 전송해 주는 실손보험 청구 간소화 서비스가 시행된다고 합니다. 또한 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료를 할인, 할증 받을 수 있는 4세대 보험이 출시되어 주목받고 있습니다.
1. 실손보험 청구 간소화 서비스 10월 시행 예정
실손보험 청구 간소화 서비스는 2023년 10월 법이 통과가 되었으며, 올해 2024년 10월 25일부터 단계적으로 시행이 된다고 합니다.
- 실손보험 청구 간소화 서비스란?
보험 가입자가 병원에서 진료를 받은 후 실손보험 청구 간소화 서비스를 이용하겠다고 말하면 병원이나 약국이 보험금 청구에 필요한 서류를 전송대행 기관을 통해 보험사에 전송하는 것입니다.
기존> 보험 가입자가 병원 진료 후, 보험 청구에 필요한 서류를 일일이 발급받아 보험사 제출
변경>보험 가입자가 병원 진료 후, 병원/약국이 대행 기관을 통해 보험사에 필요한 서류를 전송
실손보험에 가입해 놓고도 많은 사람들이 받을 수 있는 금액이 소액이어서, 귀찮거나 바빠서, 준비해야 할 서류가 많아서, 청구 절차가 복잡해서 등의 이유로 보험금 청구를 포기한다고 하니, 이런 불편함을 해소하고자 만든 것이 바로 실손보험 청구 간소화 서비스라고 할 수 있겠습니다.
올해 10월부터 전국 7천여개 병원에서 실손 보험금 청구 간소화가 진행되고, 내년 10월부터는 의원, 약국까지 확대될 예정입니다.
다만 되는 곳이 있고, 안되는 곳이 있기 때문에 서비스 이용을 하시려면 병원이나 약국에서 간소화 서비스를 운영 중인지 확인해야 하겠습니다.
2. 실손보험 세대 구분법 및 4세대 실손보험 등급에 따른 할인, 할증
실손보험은 다치거나 질병으로 입원 또는 통원치료하면서 본인이 부담한 실제 의료비를 보장해 주는 상품입니다. 가입시기에 따라 1세대, 2세대, 3세대 등으로 구분되는데요, 갈수록 인상되는 보험료가 매우 부담인 것이 사실입니다.
그렇기 때문에 이로 인한 해지를 막고자, 급여와 비급여로 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하는 4세대 실손보험이 나온 것입니다.
- 실손보험 1세대 (구실손)
2009년 9월 이전 출시 / 입,통원비 100% 보장 / 갱신 주기는 1년,5년
자기부담금이 없어 보장이 큰 대신 보험료가 비쌉니다.
- 실손보험 2세대 (표준화 실손)
2009년 10월 - 2017년 3월 출시 / 입, 통원비 80%-90% 보장 / 갱신 주기는 1년,3년
이때부터 2세대 실손보험 상품들은 보험사에 관계없이 똑같은 표준 약관을 사용하고 있습니다. 소비자가 보험 상품을 비교하고 선택하는 데 있어 혼란을 줄이고, 특정 질병이나 치료에 대한 보장 범위가 모든 보험사에서 동일하게 적용되어 소비자에게 보험시장의 투명성을 높이기 위해서입니다.
- 실손보험 3세대 (착한 실손)
2017년 4월 - 2021년 6월 출시 / 급여 항목 80%-90% 보장, 비급여 특약 30% / 갱신주기 1년
손해율이 높은 항목(MRI,도수치료,비급여 주사료) 특약으로 분리해 보험료가 저렴해졌습니다.
착한 실손보험은 불필요한 과잉 진료를 방지하는 방향으로 설계되었고, 소비자가 부담해야 하는 자기부담금이 증가하는 대신, 보험료가 상대적으로 저렴하게 설정되었습니다.
이는 소비자가 실제로 필요한 의료 서비스에 대해서만 보험을 활용하도록 하기 위해서이며, 비급여 진료의 남용을 방지하기 위함입니다. 비급여 항목에 대한 보장을 제한하거나, 특정 조건을 충족해야만 보장합니다.
- 실손보험 4세대 (실손)
2021년 7월 이후 출시 / 급여항목 80% 보장, 비급여 특약 30% / 갱신주기 1년
2024년 7월 1일부터 개인별 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인, 할증되며 보험료가 가장 저렴합니다. 비급여 보험금 수령액에 따라 총 5개 등급으로 나누어집니다.
< 자료출처 : 금융위원회>
보험료 갱신전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없는 경우에는 할인 대상이 되며, 100만원 미만인 경우 보험료 유지, 100만원 이상인 경우에는 할증 대상이 됩니다.
<자료출처 : 금융위원회>
<자료출처 : 금융위원회>
<자료출처 : 금융위원회>
여기서 비급여란 건강보험에서 보장하지 않는 치료나 서비스, 즉 환자가 전액 부담해야 하는 항목을 말합니다. 예를 들면 MRI, CT 등 특수영상, 일부 초음파 검사, 도수치료, 시력교정, 성형수술 등입니다.
내가 가입한 실손보험 세대가 궁금하다면 보험에 가입한 계약 일자를 보시면 되고, 4세대로 갈아타는 전환을 원하신다면 현재 가입한 보험사에 문의하여 4세대 보험으로 전환이 가능합니다. 전환 기능은 소비자의 선택권을 넓히기 위해 금융위원회에서 만든 제도입니다.
점점 4세대로 가면서 혜택이 좋아진다기보다는 장점과 단점이 있기 때문에 본인이 보험료를 많이 내고 있는 것 같지만 의료기관 이용 빈도가 낮거나 비급여 항목 사용이 거의 없다면 4세대로 전환하는 것이 좋으며, 평소 몸이 건강하지 않은 편이라 병원을 자주 이용한다면 보험료 인상을 감당하더라도 전환하지 않는 것이 좋습니다.
혼자 판단하기보다는 나이와 자기부담금, 보장내용, 가입 금액 등이 다르니 담당 설계사와 상의하여 결정하는 것이 좋겠습니다.